Spektakularny sukces inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI) doprowadził do powszechnego przekonania, że przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) stała się jedną z chorób przewlekłych, w przebiegu której niezbędne jest dożywotnie stosowanie farmakologicznej kontroli.

Najnowsze badania wskazują, że część chorych na PBSz, którzy osiągnęli stabilną, głęboką odpowiedź molekularną może bezpiecznie zaprzestać terapii bez nawrotu choroby. Ponadto, u pacjentów, u których próby zakończenia leczenia okażą się nieskuteczne, można bezpiecznie przywrócić remisję po ponownej terapii TKI.

Prof. Hughes i prof. Ross z Uniwersytetu w Adelajdzie, opierając się na kumulujących się danych dotyczących remisji wolnej od leczenia (ang. treatment free remission, TFR), postulują, aby zmienić podejście do tych chorych na PBSz, którzy po długoterminowej terapii TKI osiągnęli stabilną, głęboką odpowiedź molekularną. Zdaniem ekspertów nawet połowa tych pacjentów może z powodzeniem osiągnąć TFR, jeżeli tylko dana byłaby im taka możliwość. Dla wielu chorych długotrwałe leczenie przyczynia się do obniżenia jakości ich życia i stanowi duże obciążenie finansowe, prawdopodobnie nie dając wymiernych korzyści.

Zalecenie to poparte jest udowodnionym w badaniach klinicznych bezpieczeństwem przerwania leczenia z osiągnięciem TFR. Autorzy podkreślają, że należy mieć świadomość potencjalnego ryzyka związanego z próbami zaniechania terapii. Dlatego też niezbędne jest ustalenie kryteriów bezpiecznego i stosownego odstawienia TKI.

U około 2-3% wszystkich nowo zdiagnozowanych przypadków PBSz występuje nietypowy transkrypt BCR-ABL, który nie może być monitorowany wystandaryzowaną zgodnie z międzynarodowymi ustaleniami metodą qPCR. Dlatego zdaniem autorów tacy pacjenci nie są odpowiednimi kandydatami do próby zakończenia leczenia TKI. Podobnie, w rzadkich sytuacjach kiedy w momencie rozpoznania rodzaj transkryptu BCR-ABL nie jest znany, istnieje niewielkie ryzyko obecności atypowego genu, stąd chorzy ci nie powinni być kwalifikowani do zaprzestania terapii.

Prawdopodobieństwo utrzymania TFR u chorych z historią wcześniejszych oporności na TKI jest niższe, co należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii. U takich chorych próba odstawienia TKI może być podejmowana przy ciężkich toksycznościach i obniżonej jakości życia.

Niemal wszystkie doniesienia dotyczące TFR odnoszą się do dorosłych chorych na PBSz w fazie przewlekłej bez historii fazy akceleracji bądź kryzy blastycznej. Z uwagi na niewystarczające dane autorzy analizy odradzają zaprzestanie podawania TKI pacjentom, którzy po raz drugi osiągnęli fazę przewlekłą.

Ze względu na rzadkie występowanie PBSz u dzieci, istnieją ograniczone dane dotyczące TFR, jednak nie należy wykluczać podjęcia próby odstawienia leczenia u dzieci. W najbliższej przyszłości badania kliniczne powinny skupić się na tej właśnie grupie wiekowej z uwzględnieniem kryteriów odstawienia TKI i osiągnięcia TFR.

Ponieważ większość nawrotów PBSz następuje w ciągu 6 miesięcy od zaprzestania TKI, zalecane jest dokładne monitorowanie choroby w tym czasie. Obecnie liczba pacjentów będących w TFR dłużej niż 5 lat jest tak mała, że nie można w wiarygodny sposób oszacować ryzyka późnego nawrotu białaczki. Dlatego do czasu gdy takie informacje nie będą dostępne, zalecane jest monitorowanie BCR-ABL co 3 miesiące przez czas nieokreślony. Jeżeli qPCR wysokiej jakości nie jest dostępny lub nie może być wykonywany wystarczająco często, próba zaprzestania terapii TKI nie może być przeprowadzona bezpiecznie.

Optymalne kryteria kwalifikujące do zakończenia terapii TKI i osiągnięcia TFR zostaną określone w badaniach klinicznych, jednak na łamach czasopisma Blood autorzy artykułu zwrócili uwagę na dane sugerujące, iż pacjenci osiągający i utrzymujący głęboką odpowiedź molekularną (MR4.0 lub wyżej) przez minimum 12 miesięcy mogą być kwalifikowani do odstawienia TKI. Historia wcześniejszej oporności na TKI powinna stanowić względne przeciwwskazanie do próby zakończenia terapii. Zdaniem ekspertów spełnienie tych kryteriów pozwoli na osiągnięcie TFR i zakończenie leczenia, co powinno stać się rutynową częścią praktyki klinicznej. 

 Zobacz całą publikację: Hughes TP, Ross DM. Moving from treatment-free remission into mainstream clinical practice in CML. Blood. 2016; pii: blood-2016-01-694265.